Formulario de consentimiento para alergias

Formulario de consentimiento para alergias

Nombre (requerido)

POR FAVOR LEA Y ASEGÚRESE DE ENTENDER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ANTES DE FIRMAR ESTE CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA

OBJETIVO
La prueba cutánea de alergia es un método de prueba de anticuerpos alérgicos. Los anticuerpos alérgicos son producidos por su sistema inmunológico después de una exposición repetida a sustancias alérgicas (por ejemplo, polen, caspa de gato). No todas las personas tienen anticuerpos alérgicos y no todas las personas con alergias producirán anticuerpos contra todas las fuentes alérgicas. Las pruebas cutáneas para alergias ayudan a confirmar qué sustancias (si las hay) pueden estar causando sus síntomas alérgicos.

Los resultados de las pruebas cutáneas se correlacionarán con su historial clínico y la descripción de los síntomas de alergia. Las pruebas positivas indican la presencia de anticuerpos alérgicos, pero los resultados positivos de una prueba cutánea no necesariamente indican que el alérgeno causará síntomas.

MÉTODO
El método de prueba cutánea de alergia utilizado en esta clínica es el método Skin Prick, en el que se pincha la piel con un aplicador aplástico desechable que administra una cantidad muy pequeña de extracto alergénico en la superficie de la piel. Cada aplicador prueba diez (10) alérgenos y se aplicarán hasta ocho (8) aplicadores en los brazos o la espalda. En este método no se utilizan agujas.

ALÉRGENOS
Se le realizarán pruebas para detectar una variedad de alérgenos alimentarios e importantes. Estos alérgenos transportados por el aire incluyen polen (de árboles, pastos y malezas), moho, polvo, ácaros y caspa de animales. Los alérgenos en su panel de pruebas representan los alérgenos alimentarios y/o inhalables más comunes (incluidos los alérgenos en el aire que se encuentran en entornos residenciales y laborales).

ESPERANZAS DE HEREDAR
Una prueba cutánea de alergia consiste en introducir pequeñas cantidades de la sustancia alérgica sospechosa (es decir, una hebra alergénica) en la piel y observar el desarrollo de una reacción positiva que consiste en una leve hinchazón y enrojecimiento (similar a la picadura de un mosquito). El procedimiento tarda menos de 5 minutos en administrarse y los resultados se leen aproximadamente entre 15 y 20 minutos después de la aplicación del alérgeno.

Cualquier reacción positiva desaparecerá gradualmente durante un período de 30 a 60 minutos y, por lo general, no es necesario ningún tratamiento para esta picazón. La mayoría de los pacientes informan que el procedimiento es indoloro, aunque es posible que sienta una sensación de pinchazo durante la aplicación del alérgeno, y muchos los pacientes experimentarán algo de picazón. La enfermera que realiza la prueba le proporcionará una crema o un aerosol para ayudar a aliviar la picazón después de que se hayan registrado los resultados de la prueba. En casos raros, puede aparecer algo de hinchazón local varias horas después de realizar las pruebas cutáneas. Estas reacciones no son graves y desaparecerán durante la próxima semana. Deben medirse e informarse a su médico en su próxima visita.

MEDICAMENTOS A EVITAR
1. No se deben usar antihistamínicos orales recetados ni de venta libre de 4 a 5 días antes de la prueba cutánea programada. Estos incluyen tabletas para el resfriado, tabletas para los senos nasales, medicamentos para la fiebre del heno o tratamientos orales para la picazón en la piel, medicamentos para las alergias de venta libre como Claritin, Zyrtec, Allegra, Actified, Dimetapp, Benedryl y muchos otros. Los antihistamínicos recetados como Clarinez y Xyzoli también deben suspenderse al menos 5 días antes de la prueba. Si tiene alguna pregunta sobre si está usando un antihistamínico o no, consulte a la enfermera o al médico.

2. Los medicamentos como los somníferos de venta libre (por ejemplo, Tylenol PM) también contienen ingredientes activos que interfieren con la histamina y no deben tomarse dentro de los 3 días posteriores a la prueba cutánea programada.

3. Debe suspender sus medicamentos antihistamínicos nasales y oculares, como Patanase, Pataday, Astepro, Optivar o Astelin al menos 2 días antes de la prueba.

4. Otros medicamentos recetados, como el clorhidrato de amitriptilina (Elavil), la hidroxizina (Atarax), la doxepina (Sinequan) y la imipramina (Tofranil) tienen actividad antihistamínica y deben suspenderse al menos 2 semanas antes de recibir la prueba cutánea. No deje de tomar estos medicamentos antes de consultar primero con su médico.

REACCIONES ADVERSAS
Aunque las reacciones adversas a las pruebas cutáneas son poco comunes, su prueba se administrará en este centro médico en presencia de un médico u otro profesional de la salud, ya que reacciones ocasionales pueden requerir terapia inmediata. Estas reacciones pueden consistir en cualquiera o todos los siguientes síntomas: picazón en los ojos, la nariz o la garganta; congestión nasal; rinorrea; opresión en la garganta o el pecho; aumento de sibilancias; aturdimiento; debilidad; náuseas y vómitos; urticaria; picazón generalizada; y shock, este último en circunstancias extremas. Informe al médico y a la enfermera si está embarazada o tomando betabloqueantes.

Las pruebas cutáneas de alergia pueden posponerse hasta después del embarazo en el improbable caso de reacciones a las pruebas de alergia y los betabloqueantes son medicamentos que pueden dificultar el tratamiento de la prueba cutánea de reacción.

Tenga en cuenta que estas reacciones rara vez ocurren, pero en caso de que ocurran, el personal está completamente capacitado y hay equipo de emergencia disponible.

INFORMACIÓN ADICIONAL
Después de la prueba cutánea, consultará con su médico u otros profesionales de la salud para analizar recomendaciones adicionales sobre su tratamiento.

Le solicitamos que no traiga niños pequeños cuando esté programado para la prueba cutánea, a menos que estén acompañados por otro adulto que pueda sentarse con ellos en la sala de recepción.

Por favor no cancele su cita ya que el tiempo reservado para su prueba cutánea es exclusivamente suyo para el cual se preparan alérgenos especiales. Si por algún motivo necesita cambiar su cita para la prueba cutánea, avísenos con al menos 48 horas de anticipación, debido al tiempo programado para la prueba cutánea, un cambio de último minuto resulta en una pérdida de tiempo valioso que otro paciente podría haber utilizado. .

MEDICAMENTOS IMPORTANTES PARA INFORMARNOS SI ESTÁS TOMANDO
Betabloqueante: Ejemplos: Lopressor [metroprolol], Coreg [carvedilol], Tenormin [atenolol], algunas gotas para los ojos para el glaucoma.

Algunos antidepresivos o inhibidores de la monoaminooxidasa.

OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE

  • El ayuno no es necesario, pero evite las quemaduras solares o la exposición excesiva al sol inmediatamente antes de la prueba de alergia.

  • Por favor traiga una lista de sus medicamentos actuales.

  • Por favor háganos saber si

    • Estás o posiblemente estés embarazada.

    • Sibilancias o fiebre.

CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE PRUEBAS CUTÁNEAS DE ALERGIA (Prueba cutánea por punción)
AUTORIZACIÓN PARA PRUEBAS
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He leído la información en este formulario de consentimiento y la entiendo. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas sobre los riesgos potenciales de las pruebas cutáneas de alergia, y estas preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Entiendo que se tomarán precauciones consistentes con las mejores prácticas médicas para protegerme de reacciones adversas a las pruebas cutáneas. Por la presente doy mi consentimiento para que el paciente designado a continuación sea evaluado con extractos alergénicos mediante pruebas cutáneas, según lo recomendado por un médico.

Nombre Paciente de Inmunoterapia
Número de registro médico
Firma del paciente (o tutor legal)
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Fecha de firma