Encuesta sobre paquetes de formularios HX para niños

¿Tiene el paciente alguna de las siguientes afecciones oculares (marque y descríbala en la lista a continuación)?

Otro

¿Actualmente o ha consumido productos de tabaco?

Describa su consumo de alcohol (¿cuántos días a la semana bebe y cuántas bebidas toma en una semana promedio)? (Para niños pequeños, puede escribir N/A):

Si las usa, describa su uso de drogas recreativas o callejeras (¿cuánto tiempo las ha tomado, de qué tipo, en qué cantidad y con qué frecuencia las toma)?

Mujer: ¿Estás embarazada?

El paciente vive con:

¿Quién más vive en casa con el niño?

Numero de niños en casa

¿Está el paciente expuesto al humo de segunda mano?

Nombre

Fecha de Nacimiento

LECTURA Y TRABAJO

DEPORTES, COORDINACIÓN

Divulgación de información

A MENUDO NOS RESULTA BENEFICIOSO DISCUTIR LOS RESULTADOS DE LOS EXÁMENES E INTERCAMBIAR INFORMACIÓN CON OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN MÉDICA. FIRME A CONTINUACIÓN PARA AUTORIZAR ESTE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN.

Soy el padre y el abajo firmante le doy permiso a Eye Therapy para divulgar cualquier información médica protegida relacionada con mis registros médicos, incluido el diagnóstico a otros profesionales de la salud, específicamente, pero no limitado a los que se enumeran a continuación, cuando sea necesario para el tratamiento de mi condición visual.

Firmas:

Nombre del firmante a continuación

Nombre del niño

Caduca el:

Relación con el paciente

SEGURO – SOLO UN PRESUPUESTO:

Eye Therapy está dispuesto a brindarle un ESTIMADO de lo que su seguro cubrirá o no. Sin embargo, no podemos garantizar que el ESTIMADO que le proporcionamos sea correcto. Cuando nosotros, como proveedores, o usted, llamamos para obtener el ESTIMADO, se nos entrega con la declaración “esto no es una garantía de pago”. Tenga en cuenta que, si bien lo ayudaremos a comprender sus beneficios, no tenemos influencia sobre su cobertura. Usted es, en última instancia, responsable de todos los cargos y tarifas de su cuenta.

Entiendo que el pago total debe realizarse al momento del servicio a menos que se hayan hecho otros arreglos.

Autorizo ​​y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente al médico los beneficios del seguro que de otro modo me corresponderían. También doy permiso a Eye Therapy para que divulgue cualquier expediente médico solicitado por mi compañía de seguros para procesar la reclamación. Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real por los servicios. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre.

Gracias,

He leído y acepto esta política,

Nombre del paciente

Nombre de la parte responsable

DECLARACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Nuestra oficina está dedicada a proteger los derechos de privacidad de nuestros pacientes y la información confidencial que se nos confía. El compromiso de cada empleado de garantizar que su información médica nunca se vea comprometida es un concepto principal de nuestra práctica. Es posible que, de vez en cuando, modifiquemos sus políticas y prácticas de privacidad, pero siempre le informaremos de cualquier cambio que pueda afectar sus derechos.

Protección de su información médica personal
Usamos y divulgamos la información que recopilamos de usted solo según lo permitido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y el estado de Washington. Esto incluye cuestiones relacionadas con su tratamiento, pago y nuestras operaciones de atención médica y de la vista. Su información médica personal nunca se entregará a nadie, ni siquiera a miembros de su familia, sin su consentimiento por escrito. Por supuesto, usted puede darnos autorización por escrito para que divulguemos su información a cualquier persona que elija, para cualquier propósito.

Nuestra oficina y nuestros sistemas electrónicos están protegidos contra el acceso no autorizado y nuestros empleados están capacitados para asegurarse de que la confidencialidad de sus registros esté siempre protegida. Nuestra política y prácticas de privacidad se aplican a todos los pacientes anteriores, actuales y futuros, por lo que puede estar seguro de que su información médica protegida nunca se divulgará ni se divulgará de manera indebida.

Recopilación de información médica protegida
Solo solicitaremos la información personal necesaria para brindar nuestro estándar de calidad de atención médica y de la vista, implementar actividades de pago, realizar operaciones normales de práctica optométrica y cumplir con la ley. Esto puede incluir su nombre, dirección, número(s) de teléfono, número de seguro social, datos de empleo, historial médico y registros de salud. Si bien la mayor parte de la información se recopilará de usted, podemos obtener información de terceros si se considera necesario. Independientemente de la fuente, su información personal siempre estará protegida en toda la extensión de la ley

Divulgación de información médica protegida Como se indicó anteriormente, podemos divulgar información según lo exija la ley. Estamos obligados a proporcionar información a las autoridades policiales y a los funcionarios gubernamentales en determinadas circunstancias. No utilizaremos su información para fines de marketing de terceros sin su consentimiento por escrito. Podemos utilizar y/o divulgar su información médica para comunicar recordatorios sobre sus citas, incluidos mensajes de correo de voz, contestadores automáticos, postales y correo electrónico.

Derechos del paciente
Tiene derecho a solicitar copias de su información médica y a solicitar una lista de casos en los que nosotros o nuestros socios comerciales hemos divulgado su información protegida para usos distintos a los indicados anteriormente. Todas estas solicitudes deben realizarse por escrito. Podemos cobrar por sus copias en un monto permitido por la ley. Si cree que se han violado sus derechos, le instamos a que nos lo notifique de inmediato.

Le agradecemos que sea paciente de nuestro consultorio. Háganos saber si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de privacidad y la protección de su información médica personal.

Nombre de la parte responsable

Reconocimiento de prácticas de privacidad de HIPAA

Recibí o me ofrecieron y rechacé un aviso de prácticas de privacidad.

Nombre del paciente

RELACIÓN CON EL PACIENTE

ENCUESTA DE SÍNTOMAS EN ESCALA DE 10 PUNTOS

En una escala de 0 a 10 (siendo 10 el más severo), ¿qué tan graves son los siguientes síntomas al realizar tareas visuales?

1 Dolores de cabeza (en general, incluyendo frecuencia y gravedad)

2 Fatiga, dolor, molestias o malestar ocular

3 Los ojos se cansan y en general se cansan.

4 Visión doble, sombras en las letras, las palabras se mueven, saltan, nadan, parecen flotar en la página.

5 Visión borrosa a pesar de tener gafas puestas o de que me hayan dicho que no es necesario llevarlas

6 Pérdida de lugar, salto de palabras y/o líneas durante la lectura, o tener que volver a leer la misma línea de palabras.

7 Coordinación motora/Dificultades con la percepción de profundidad (propensión a los accidentes, mala coordinación mano-ojo, evita o tiene un bajo rendimiento en los deportes, frecuentemente tira cosas, tropieza, se cae o choca con cosas, ritmo/sincronización deficiente)

8 Preocupaciones académicas (poco interés en la lectura y la escuela, poca comprensión lectora, malas notas, hacer la tarea lleva más tiempo del debido, mala letra)

9 Dificultades de percepción visual (inversión de letras, confusión con palabras, letras, números, símbolos, perderse en los detalles, fatiga o confusión con demasiada información en la página, confusión con diferentes fuentes, mala memoria visual)

10 ¿Equilibrio/Mareos/Vértigo/Desorientación/Náuseas?

11 ¿Falta de atención, atención, concentración, hiperactividad?

12 Niebla mental, sobreestimulación sensorial, sobrecarga motora (incapacidad para pensar con claridad con demasiado estímulo, abrumado con demasiada luz, sonido, entornos/patrones visuales intensos, incapaz de permanecer quieto o de realizar movimientos reflejos debido a la sobreestimulación)

13 Problemas de conducta, baja autoestima/confianza, fácil frustración, ansiedad, depresión.

14 ¿Los ojos se desvían o se cruzan?

15 Otros: describa: (dificultad para realizar múltiples tareas, dificultades de procesamiento auditivo, etc.)

Número