Formulario de bienvenida del paciente

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Demografía


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Última visita de atención primaria

Médico de atención primaria

Último examen de la vista

Médico oftalmólogo anterior

Enumere todas las cirugías anteriores con fechas

¿Está embarazada o amamantando?

Pasatiempos y deportes que disfrutas

¿Cuántas horas al día utilizas la computadora?

¿Usas gafas?

¿Usas lentes de contacto?

¿Estas interesado en lentes de contacto?

¿Estás interesado en la cirugía refractiva?

¿Realiza usted trabajos finos o de primer plano?

¿Estás al aire libre todo el tiempo o parte del tiempo?

¿Tiene problemas para leer las señales mientras conduce?

¿Te molesta el resplandor de?

¿Es usted sensible a la luz solar intensa?

Enumere cualquier condición médica y ocular que pueda tener

Enumere los medicamentos que está tomando

Enumere todas las condiciones médicas y oculares familiares.

Enumere todas las afecciones médicas y oculares familiares.

Historia social


¿Es usted un consumidor de drogas?

¿Eres un?

Uso de tabaco

HIPAA

Reconocimiento del paciente de recepción del Aviso de prácticas de privacidad y formulario de consentimiento/autorización limitada y autorización para Puplia Family Eyecare. ¿

​​​​​​​Cómo desea que lo llamen cuando lo llamen desde el área de recepción?

Otros a los que prefiera dirigirse si no están enumerados anteriormente

Enumere cualquier otra parte que pueda tener acceso a su información médica.

Por favor seleccione su método de comunicación preferido

¿Podemos dejar recordatorios automáticos de citas en su casa o teléfono celular?

¿Podemos dejar mensajes para avisarte que tus gafas y lentes de contacto están listos?

Nombre completo del paciente

Política financiera

El médico y el personal de Pupila Family Eyecare están complacidos de que nos haya elegido para sus necesidades de atención oftalmológica. Revise nuestra política financiera y reconózcala con su firma a continuación.

  1. El pago de los servicios profesionales (exámenes de la vista, pruebas especializadas, visitas médicas) se debe realizar el día en que se brindan los servicios. El pago de anteojos y lentes de contacto se debe realizar en su totalidad el día en que se solicitan los materiales. Para su comodidad, aceptamos efectivo, tarjetas de débito, Visa, Mastercard, Discover y Care Credit.
  2. Las gafas son productos personalizados y todas las ventas ópticas son finales.
  3. Los pagos de copagos, deducibles y artículos que se sabe que no están cubiertos por su seguro deben realizarse al momento de su visita. Usted es, en última instancia, responsable de todos los cargos por los cuales su compañía de seguros se niegue a pagar cuando recibamos su declaración de Explicación de beneficios. El pago debe realizarse dentro de los 30 días posteriores a la notificación de su seguro y/o proveedores.
  4. En caso de que no participemos en su plan de visión o seguro médico, deberá abonar el pago total al momento de la prestación de los servicios. Le proporcionaremos un recibo detallado para que pueda presentar un reclamo ante su compañía de seguros para solicitar el reembolso.
  5. Tanto los usuarios habituales como los nuevos de lentes de contacto están sujetos a una evaluación médica y una tarifa de adaptación de lentes de contacto. Esta tarifa se debe abonar en la fecha de la evaluación inicial.
  6. Para aquellos que tienen cuentas de gastos flexibles, se debe pagar el total de los servicios prestados y los materiales solicitados. En el momento de su visita, se le entregará un estado de cuenta detallado que puede enviar a su compañía de seguros para obtener un reembolso.
  7. Si no ha recibido el pago de su compañía de seguros en 60 días, usted será responsable de pagar el saldo total de su cuenta.
  8. Se acumularán cargos financieros a una tasa del 1,5 % mensual (18 % TAE) sobre todos los saldos pendientes.
  9. En algunas familias, la cuestión de quién es responsable de la factura de un niño es incierta. Dado que no somos parte de ningún acuerdo de separación ni de ninguna orden judicial, se trata de un asunto estrictamente entre los padres. Por lo tanto, debemos insistir en que el padre que solicita la evaluación y el tratamiento para el niño será responsable de todos los gastos en los que se incurra.
  10. Si nuestra oficina emprende acciones legales para cobrar cargos impagos, se le facturará el costo de los honorarios de abogados, los costos judiciales y las tarifas de cobro, además de cualquier saldo impago.

He leído y comprendido la información anterior y acepto los términos establecidos en este acuerdo. | Entiendo que si | no realizo ningún pago, mi cuenta puede ser entregada a una agencia de cobranzas.

Formulario de reconocimiento firmado de prescripción de lentes de contacto

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dejan en claro que "las lentillas pueden brindar muchos beneficios, pero no están libres de riesgos, especialmente si quienes las usan no practican hábitos saludables ni cuidan sus lentillas y suministros. Si los pacientes buscan atención médica rápidamente, la mayoría de las complicaciones pueden ser tratadas fácilmente por un oftalmólogo. Sin embargo, las infecciones más graves pueden causar dolor e incluso pérdida permanente de la visión, según la causa y el tiempo que el paciente espere para buscar tratamiento".

Los CDC recomiendan lo siguiente para quienes usan lentillas:

  • Programe una visita con su oftalmólogo al menos una vez al año.

  • Quítese los lentes de contacto y llame a su oftalmólogo si tiene dolor en los ojos, molestias, enrojecimiento o visión borrosa.

  • Comprenda que las infecciones oculares que no se tratan pueden provocar daños oculares o incluso ceguera.


La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indica:

  • "Para asegurarse de que sus ojos se mantengan sanos, no debe pedir lentes con una receta que esté vencida ni comprar lentes justo antes de que la receta esté a punto de vencer. Es más seguro que su oftalmólogo le vuelva a realizar un control".


Los síntomas de la infección ocular incluyen:

  • Ojos irritados y rojos

  • Empeoramiento del dolor en los ojos o alrededor de ellos, incluso después de quitarse las lentes de contacto

  • Sensibilidad a la luz

  • Visión borrosa repentina

  • Ojos llorosos o con secreción inusual


Firme a continuación para reconocer que se le proporcionó una copia de su receta de lentes de contacto al finalizar la adaptación de sus lentes de contacto.

Evaluación del ojo seco


¿Siente molestias en los ojos?


a. Durante un día típico del último mes, ¿con qué frecuencia sintió molestias en los ojos?


b. Cuando sintió molestias en los ojos, ¿qué tan intensa fue esa sensación de molestia al final del día, dentro de las dos horas posteriores a acostarse?


¿Tienes los ojos llorosos?


Durante un día típico del último mes, ¿con qué frecuencia sus ojos se vieron o se sintieron excesivamente llorosos?

¿Siente sequedad en los ojos?


a. Durante un día típico del último mes, ¿con qué frecuencia sintió los ojos secos?

b. Cuando tenía los ojos secos, ¿qué tan intensa fue esa sensación de sequedad al final del día, dentro de las dos horas posteriores a acostarse?

Control y manejo de la miopía


Para conocer el riesgo de miopía de su hijo, responda nuestro breve cuestionario. Con solo unas pocas preguntas, sabrá el nivel de riesgo de miopía progresiva de su hijo y qué puede hacer para ayudarlo. Juntos, podemos luchar contra la pandemia de miopía/miopía que se asocia con varias enfermedades oculares que amenazan la vista.

¿Su hijo es miope (necesita anteojos o lentes de contacto para ver con claridad a distancia)?

¿Algún familiar directo (padre, madre o hermano) es miope? (seleccione SÍ incluso si ese familiar se ha sometido a LASIK u otro procedimiento de cirugía refractiva para la miopía)

¿Su hijo pasa menos de 2 horas al día afuera, incluidos los recreos y descansos escolares?

¿Su hijo pasa más de 2 horas/día realizando trabajos de cerca (leer, usar un dispositivo electrónico y/o computadora, etc.)?

¿Sufre o ha padecido lo siguiente?:

RECIBIR EXÁMENES DE LA VISTA DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

Usted ha venido a nuestra oficina hoy para un examen integral de rutina, que se realizará durante la pandemia de COVID-19.

Tenga en cuenta lo siguiente. No estoy

seguro Si bien nuestra oficina cumple con las pautas de control de infecciones del Departamento de Salud del Estado y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para prevenir la propagación del virus COVID-19, no podemos ofrecer ninguna garantía. Nuestro personal no presenta síntomas y, hasta donde saben, no ha estado expuesto al virus. Sin embargo, dado que somos un lugar de alojamiento público, otras personas (incluidos otros pacientes) podrían estar infectadas, con o sin su conocimiento. Para reducir el riesgo de propagación de COVID-19, le hemos hecho algunas preguntas de "detección" a continuación. Para la seguridad de nuestro personal, otros pacientes y usted mismo, sea sincero y sincero en sus respuestas. ¿

Está esperando actualmente los resultados de una prueba de COVID-19?

¿Presenta usted algún síntoma de COVID-19?

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